Idade *

Cidade/Estado *

Você trabalha? Se sim, qual sua profissão?

Com relação a simetria da face (selecione uma ou mais opções): *
Meu sorriso é torto (assimétrico) Tenho queixo desviado As linhas médias dentárias são desviadas Mostro mais dentes de um lado ao sorrir Minha face é relativamente simétrica Não sei dizer ao certo

Com relação sua face no sentido vertical: *
------------- Tenho sorriso gengival Não mostro ou mostro poucos dentes ao sorrir Minha face é normal Não sei dizer ao certo

Com relação ao sorriso: *
------------- Mostro muita gengiva ao sorrir Meus dentes quase não aparecem ao sorrir Mostro uma quantidade legal de dentes ao sorrir Não sei dizer ao certo

Com relação aos dentes superiores de perfil: *
------------- Meus dentes são pra frente Meus dentes estão posicionados para trás Meus dentes são bem posicionados Não sei dizer ao certo

Com relação ao seu queixo (mandíbula) de perfil: *
------------- Tenho queixo pra frente Tenho queixo curto Tenho queixo grande Tenho queixo pequeno Não sei dizer ao certo

Com relação ao sono (selecione uma ou mais opções abaixo): *
Durmo bem Durmo mal Ronco muito Não ronco Ronco pouco Uso CPAP Tenho apneia obstrutiva do sono Uso aparelho odontológico para ronco Acordo com a sensação de estar afogando durante a noite Não sei dizer ao certo

Usa ou já usou aparelho ortodôntico? *
------------- Sim Não

Você já fez alguma cirurgia facial, como: Extração dentária, Rinoplastia, Amigdelectomia, Cirurgia Ortognática ou Cirurgia da ATM? *

Você possui plano de saúde? Qual? Abrangência regional ou nacional? *

Você se considera bem informado sobre a Cirurgia Ortognática? *
------------- Muito bem informado Já vi algumas coisas na internet Pouco informado Não sei nada

Se possível, envie uma foto de perfil:

Como conheceu o Instituto Freitas Odontologia? *
------------- Tv Google Site Facebook Instagram YouTube Indicação de dentista Indicação de pacientes/amigos